RICHTER, G.

Der Bedarf an häuslicher Pflege ist in den vergangenen Jahren deutlich angestiegen. Gründe dafür sind in veränderten gesetzlichen Regelungen, im demografischen Wandel sowie im Rückgang der traditionellen Gemeindepflege und der Versorgungsmöglichkeiten durch Laienpflege (Familie, Freunde, Nachbarn) zu sehen (Damkowski und andere, 1997). Seit Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes im April 1995 erhalten Versicherte Leistungen zur Häuslichen Pflege. Seit 1994 wurden zirka 75 000 neue Arbeitsplätze im Bereich der ambulanten Pflege geschaffen (Reuter, 1998). Jedoch gibt es einen Pflegekräftemangel, der auch durch Zeitarbeit kaum ausgeglichen werden kann (Rieg, Rohrmann, 2001). Von 1993 bis 1996 ist zum Beispiel die ambulante Pflege im Altenbereich von 43 Prozent auf 57 Prozent gestiegen. Im gleichen Zeitraum hat die stationäre Altenpflege von 44 Prozent auf 22 Prozent abgenommen (Damkowski und andere, 1997).

Pflegen zu unterschiedlichen Bedingungen

Die Arbeitsorganisation ambulanter Pflegedienste unterscheidet sich zum Teil erheblich. Diese Unterschiede beziehen sich zum Beispiel auf die Struktur der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen und auf die Anzahl der Pflegedienste je Bundesland (siehe Tabelle 1). Unterschiede ergeben sich aber auch im Vergleich ambulanter Pflegedienste in (Groß-)Städten und ländlichen Gegenden. Sind in Städten Patiententouren auch mit dem Fahrrad oder zu Fuß zu erledigen, sind Pflegekräfte in ländlichen Gegenden auf einen PKW angewiesen, um zu den Patienten zu gelangen.

Auch nutzen die ambulanten Pflegedienste unterschiedliche Arbeitszeitmodelle: Schichtdienst (Früh- und Spätdienst) oder geteilte Dienste. Bei den geteilten Diensten ist der Frühdienst kürzer (Büssing und andere, 2000). In der Regel muss an jedem zweiten Wochenende gearbeitet werden, manchmal auch häufiger.

Pflegende reiben sich zwischen den Erwartungen auf

Ambulante Pflegedienste sind selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen (Pflegeversicherungsgesetz § 71). Die Pflegetätigkeit besteht aus der teilweisen oder vollständigen Übernahme von regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (Pflegeversicherungsgesetz § 14 Abs. 3 und 4).

Die Pflegekräfte üben dabei eine zeit- und ortsflexible Tätigkeit in zum Teil atypischen Beschäftigungsformen (befristete Arbeitsverhältnisse) aus: Sie betreten tagtäglich verschiedene Häuser und Wohnungen und arbeiten in fremden Haushalten. Sie sind ein beruflicher Gast, der in die intimsten Bereiche (körperlich, seelisch, sozial) der zu Pflegenden eintritt (Stauss, 1996). Als Gast beim Patienten repräsentiert die Pflegekraft ihren Pflegedienst, muss die Pflegeanweisungen von Ärzten erfüllen (Heil, 1997) und auf die Anforderungen und Bedürfnisse der zu Pflegenden sowie der Angehörigen eingehen. 

Die Pflegekräfte arbeiten in einem sozialen Spannungsfeld. Die pflegebedürftigen Personen und deren Angehörige sehen sich häufig durch schwere Krankheit oder Behinderung in einer völlig veränderten Lebenssituation, bei der unter Umständen ganze Lebenspläne revidiert werden müssen (Oehme, 1999). Der erlebte Verlust von Unabhängigkeit sowie das Erleben von Hilflosigkeit der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen erschweren es den Pflegekräften, eine vertrauensvolle Beziehung zu ihnen aufzubauen.

Was auf die Psyche drückt

Psychologisch kritisch zu bewertende Merkmale der ambulanten Pflegetätigkeit unter Arbeitsschutzaspekten sind: Einzelarbeit, Zeitdruck, widersprüchliche Arbeitsanforderungen (Missverhältnis zwischen den Ansprüchen der Pflegebedürftigen beziehungsweise Angehörigen und den vorgeschriebenen Handlungsmöglichkeiten), Qualifizierungsdefizite (Umgang mit psychisch kranken, geistig behinderten, dementen Menschen), hohe Verantwortung, Entscheidungsdruck, kaum Möglichkeiten der sozialen Unterstützung, ungünstige Arbeitszeiten (Schicht-, Wochenend- und Feiertagsarbeit, geteilte Dienste), Ablehnung oder Misstrauen der Pflegebedürftigen und/oder Angehörigen.

Emotionale Belastungen resultieren aus dem Leid und Sterben von Pflegebedürftigen, den Ängsten und Aggressionen der Pflegebedürftigen, den Schuldgefühlen der Angehörigen, aus der Unzufriedenheit mit der fehlenden Möglichkeit, sich emotional um die Pflegebedürftigen kümmern zu können. Häufig verschlechtert sich die soziale Sicherung beziehungsweise das Einkommen der Pflegekräfte durch den Ausstieg des Pflegedienstes aus bestehenden Tarifsystemen. In Großstädten erschweren die Verkehrsdichte sowie die Suche nach Parkplätzen die Arbeit. In ländlichen Gemeinden führt die dünnere Besiedlung zu längeren Fahrtstrecken. In der Pilotstudie zur Arbeitsorganisation, zu Anforderungen und Belastungen in der ambulanten Pflege (Büssing und andere, 2000) geben die interviewten Pflegekräfte auch positive Aspekte ihrer Arbeit an: Die Patienten seien häufig fitter, weniger verwirrt, weil sie sich zu Hause besser orientieren könnten. Die Arbeit sei abwechslungsreich, weil die Pflegebedürftigen je nach Pflegestufe andere Pflegetätigkeiten erforderten.

Folgen der Belastungen kaum untersucht

Die Auswirkungen der Arbeit in ambulanten Pflegediensten auf das Erleben und die Gesundheit der Pflegekräfte sind bisher kaum untersucht. So sind für Fehlzeiten oder Fluktuationsraten keine Angaben zu finden. In der oben erwähnten Pilotstudie wird auf Motivationsprobleme bei den Pflegekräften hingewiesen. Die Ursache wird in dem Missverhältnis zwischen erbrachten Leistungen und abrechenbaren Leistungen gesehen. Die Pflegebedürftigen und deren Angehörige haben häufig höhere Ansprüche an die zu erbringenden Leistungen der Pflegekräfte. Die Pflegekräfte haben das Gefühl, dass nicht alles menschlich Gebotene in der Arbeit erbracht werden kann – oder nur zum Preis der finanziellen, zeitlichen, physischen und psychischen Selbstausbeutung (Büssing und andere, 2000).

Durch die Einschnitte bei den abrechenbaren Leistungen nach SGB V kann sich die Situation noch verschärfen. Es besteht der Verdacht, dass die Fehlzeiten und die Fluktuationsraten in den ambulanten Pflegediensten hoch sind. Die ohnehin oft dünnen Personaldecken werden dadurch weiter vermindert.

Im Bereich der Unfälle sind die Zahlen nicht eindeutig zuzuordnen. Aus einer Statistik der Berufsgenossenschaft Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW, 1996) zum Geschäftsjahr 1995 geht hervor, dass bei den Wohlfahrtsverbänden die meisten Arbeits-, Wegeunfälle und Berufskrankheiten zu verzeichnen waren (siehe Tabelle 4).

Projekt zur Erfassung psychischer und physischer Belastungen

Die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) hat auf das Fehlen von Untersuchungsdaten reagiert und ein Forschungsprojekt „Erfassung psychischer und physischer Belastungen bei der Arbeit in ambulanten Pflegediensten" vergeben. Das Projekt wird unter der Leitung von Professor Andé Büssing an der TU München bearbeitet.

Wichtige Ziele des Forschungsvorhabens sind die Ermittlung von arbeitsschutzrelevanten Belastungskonstellationen, die Anpassung eines Analyseinstruments zur Gefährdungsbeurteilung und Dokumentation (Arbeitsschutzgesetz § 5 und § 6) aus der stationären Pflege für den Bereich der ambulanten Pflege sowie die Erstellung eines Leitfadens zur menschengerechten Arbeits- und Technikgestaltung.

Gestaltungsmaßnahmen nutzen

Da es sehr viele unterschiedliche ambulante Pflegedienste gibt, können hier nur allgemein gültige Maßnahmen zum Abbau psychischer Belastungen aufgeführt werden. Zu überlegen ist, welche Veränderungen an der Arbeitsorganisation und den Arbeitsinhalten vorgenommen werden können, so genannte verhältnismodifizierende Maßnahmen. Es muss auch an Maßnahmen gedacht werden, die die Pflegekräfte in die Lage versetzen, die Belastungen besser bewältigen zu können, so genannte verhaltensmodifizierende Maßnahmen. Eine Maßnahmenkombination ist empfehlenswert, wobei die individuellen Maßnahmen immer nachrangig zu anderen Maßnahmen (ArbSchG § 4) zu sehen sind.

Maßnahmen der Verhältnismodifikation tragen zu Veränderungen der Arbeitsabläufe und der technischen Voraussetzungen bei. Eine gesunde Arbeitsorganisation ist zum Beispiel gekennzeichnet durch Transparenz, Kommunikation und eine ständige Mitarbeiterbeteiligung an allen Planungs- und Entscheidungsprozessen. So werden Veränderungen des Pflegeplanes besser verkraftet, wenn die Pflegekräfte mit darüber entscheiden konnten und rechtzeitig sowie ausreichend informiert werden. Tägliche Besprechungen sind zwar zeitlich schwer einzuplanen, dienen aber dem Informationsaustausch zwischen Pflegedienstleitung und Mitarbeitern sowie zwischen den Kollegen. Damit werden Voraussetzungen für eine Vertrauenskultur und soziale Unterstützung geschaffen. Das wirkt nicht nur Stress, sondern auch Mobbing entgegen.

Zur Verbesserung der technischen Ausstattung gehört nicht nur ein TÜV-geprüftes Fahrzeug, sondern auch intakte Arbeitsmittel und moderne Kommunikations- und Informationsmittel (zum Beispiel Handys). Pflegedienstleitungen sollten außerdem an Führungskräfteschulungen teilnehmen, die die Führung und Motivation von Mitarbeitern beinhalten.

Verhaltensmodifizierende Maßnahmen reichen von der Fort- und Weiterbildung (zum Beispiel für gesundes Heben und Tragen oder zum Umgang mit geistig verwirrten Menschen) bis hin zu Bewältigungs- und Entspannungstrainings (zum Beispiel Supervision, Yoga).

Die Maßnahmen erscheinen insgesamt sicher sehr zeit- und kostenintensiv. Dennoch stellen sie langfristig die bessere Alternative gegenüber Fehlzeiten durch Arbeitsunfähigkeit und hoher Fluktuation dar.

Günstigere Rahmenbedingungen schaffen

Mit einem weiteren Mehrbedarf an pflegerischen Leistungen ist zu rechnen, da der Bevölkerungsanteil von älteren Menschen (60 Jahre und älter) um 3,6 Millionen auf 20,4 Millionen (rund 25 Prozent der Gesamtbevölkerung) in den kommenden Jahren ansteigen wird (Büssing und andere, 2000). Vom Bundesministerium für Gesundheit (2000) wird bis zum Jahr 2010 eine Steigerung auf 2,2 Millionen Pflegebedürftige erwartet, die ambulant und stationär versorgt werden müssen.

Um pflegebedürftige Menschen auch zukünftig qualifiziert und ausreichend versorgen zu können, sind sowohl Maßnahmen der Arbeits- und Technikgestaltung, die auch betriebswirtschaftliche Kenntnisse einschließen, als auch Maßnahmen der Personalentwicklung und -betreuung innerhalb der Pflegedienste notwendig. Eine Reform des Pflegeversicherungsgesetzes müsste die bisherigen Erfahrungen in der ambulanten Pflege berücksichtigen, um günstigere Rahmenbedingungen für Pflegekräfte und Pflegebedürftige in diesem Bereich zu schaffen.