Görgen, Th .

Nach der „Entdeckung“ von Gewalthandlungen gegenüber Kindern und Frauen in Familien und anderen sozialen Nahräumen haben die Sozialwissenschaften in den vergangenen beiden Jahrzehnten zunehmend auch ältere Menschen als Opfer innerfamiliärer Delikte erkannt. Während Missstände in stationären Altenhilfeeinrichtungen in den Medien wie in der politischen Diskussion in der jüngsten Vergangenheit zunehmend in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit rücken, sind Misshandlung und Vernachlässigung alter Menschen in diesen Einrichtungen wissenschaftlich noch wenig durchdrungen.

In der einschlägigen Forschungsliteratur werden vor allem Zusammenhänge zwischen Arbeitsbelastungen des Pflegepersonals und Fällen der Gewalt gegenüber Bewohnern erörtert. Es wird darauf verwiesen, dass gegenwärtige Veränderungen der Zusammensetzung der Bewohnerschaft stationärer Einrichtungen (höheres Eintrittsalter, stärkere körperliche wie geistige Beeinträchtigung) die Belastungen der Pflegenden bei gleichzeitig erhöhter Opferanfälligkeit der Pflegebedürftigen verstärken. Überlastung der Pflegenden wird auch vor dem Hintergrund von Kompetenz-, Ausbildungs- und Organisationsdefiziten betrachtet.

Alternative bzw. ergänzende Erklärungsansätze zum „Überlastungsmodell“ interpretieren

• Misshandlung und Vernachlässigung alter Menschen als in Persönlichkeit und Biographie der jeweiligen Täter wurzelnde Delikte,
• in professionelle und institutionelle Subkulturen eingebettete Handlungsmuster, Ausdruck des Machtgefälles zwischen Pflegebedürftigen und Pflegenden und der gleichzeitigen Dialektik von Macht und Ohnmacht,
• Ergebnis mangelnder formeller und informeller Kontrolle.

Die genannten Gewalterklärungen schließen einander nicht aus, sondern beschreiben im wesentlichen je unterschiedliche Aspekte und Fallkonstellationen. Präventions- und Interventionsbemühungen sollten an diesen Erklärungsmodellen ansetzen und ihren Blickwinkel nicht vorschnell auf den - gleichwohl zentralen - Aspekt der Belastungsreduktion verengen. Neben Maßnahmen zur Entlastung der Pflegenden und zur Erhöhung ihrer Pflegekompetenz kommt auch Schritten zur Verbesserung der Transparenz von Altenhilfeeinrichtungen, zur Stärkung der Position und der Interessenvertretungen von Bewohnern sowie zu einer auf Minimierung von Gewaltrisiken bedachten Personalauswahl und Personalentwicklung präventive Bedeutung zu.

Gewalt gegen ältere Menschen im stationären Bereich

Sozialwissenschaftler sind sich weitgehend darüber einig, dass sich Gewalt eher in Ausnahmefällen zwischen einander völlig fremden Personen und im öffentlichen Raum ereignet. Insbesondere die Familie wurde in den letzten Jahrzehnten als ein Ort verborgener Gewalt wahrgenommen. Man entdeckte zunächst das von den Eltern misshandelte und vernachlässigte Kind, dann die von ihrem Ehemann geschlagene Frau und wandte sich schließlich - vor allem seit den achtziger Jahren - auch dem Problem der häuslichen Misshandlung alter Menschen zu. Die Konzentration der Wissenschaft auf die Familie als Tatort und Entstehungsort von Gewalt hatte zur Folge, dass der Misshandlung in Pflege-Institutionen wenig Beachtung geschenkt wurde. In den letzten Jahren - vor allem seit dem Bekanntwerden (und -machen) von Missständen in Münchner Pflegeeinrichtungen im Jahre 1997 - hat die öffentliche, politische, berufsständische und auch wissenschaftliche Diskussion um „Gewalt in der stationären Altenpflege“ eine zuvor nicht gekannte Intensität erreicht.

Welche Formen von Gewalt gibt es in Heimen?

Wenn wir nun die Frage aufwerfen, welche Formen von Gewalt alte Menschen in stationären Altenhilfeeinrichtungen erleben, dann müssen wir uns zunächst darüber verständigen, was wir denn in diesem Zusammenhang überhaupt unter Gewalt verstehen wollen. In der Wissenschaft werden meistens Gewaltbegriffe verwandt, die weit über das Alltagsverständnis von Gewalt im Sinne körperlicher Zwangseinwirkung hinausgehen. Zwei Aspekte sind hier vor allem von Bedeutung:

1. Gewalt muss nicht immer aktives Tun sein; Gewalt kann auch gerade darin bestehen, dass eine gebotene, eine erforderliche Handlung unterlassen wird. Gewalt kann somit die Grundformen der Misshandlung und der Vernachlässigung annehmen.
2. Gewalt kann nicht nur auf der körperlichen Ebene ausgeübt werden und Auswirkungen haben. Sowohl Misshandlung wie Vernachlässigung können auch auf einer seelischen Ebene stattfinden und eine Person auf dieser Ebene verletzen.

Wenn wir uns nun anschauen, was in der einschlägigen Forschungsliteratur unter dem Begriff der Gewalt gegen alte Menschen in Pflegeheimen berichtet wird, so lassen sich mehrere Grundformen unterscheiden – auf Einzelfälle gehe ich gleich ein:

1. die unmittelbare körperliche Gewaltanwendung, d.h. etwa jemanden schlagen, stoßen, an den Haaren ziehen; auch auf sexuelle Übergriffe wird vereinzelt hingewiesen;

2. verbale Gewaltanwendung, d.h. Beschimpfungen, Beleidigungen, Drohungen;

3. der missbräuchliche Einsatz von Medikamenten, hier ist insbesondere an die Verabreichung von Sedativa – also von Beruhigungsmitteln - und von Neuroleptika – d.h. von starken Psychopharmaka – zu denken, die in erster Linie nicht dem Wohl des Bewohners dienen, sondern dem Aufrechterhalten von Betriebsabläufen;

4. die missbräuchliche Anwendung freiheitsentziehender oder -einschränkender mechanischer Mittel wie Bauchgurte, Bettgitter, wie das Einsperren von Bewohnern;

5. die Durchführung von Maßnahmen, die unter pflegerischen und medizinischen Gesichtspunkten verzichtbar wären; hierzu gehören die oftmals von Familienangehörigen berichteten Fälle, in denen Dauerkatheter oder Magensonden gelegt wurden, ohne dass vom Gesundheitszustand des Betroffenen her so etwas unumgänglich gewesen wäre;

6. die vorsätzlich oder grob fahrlässig unsachgemäße Durchführung pflegerischer Maßnahmen; hierzu gehören Fälle, wie sie gelegentlich berichtet werden, dass z.B. ein Zivildienstleistender ohne hinreichende Einweisung angewiesen wird, bei Bewohnern schwierige Pflegemaßnahmen – etwa eine Blasenspülung – vorzunehmen;

7. schließlich das Unterlassen oder Verzögern pflegerischer Maßnahmen, d.h. einen Pflegebedürftigen nicht zur Toilette bringen, Bettwäsche oder Leibwäsche nicht wechseln, ihm beim Essen nicht die Hilfe zuteil werden lassen, die er braucht, ihm nicht genug zu trinken geben.

Ferner müssen wir unterscheiden zwischen Gewalt in Institutionen und institutionalisierter Gewalt, d.h. zwischen Gewalt als individuellem Fehlverhalten und Gewalt als alltäglichem Zustand oder Verhaltensmuster. Es ist ein Unterschied, ob die Pflegerin X an einem bestimmten Tag eine bestimmte Heimbewohnerin anschreit oder auch schlägt oder ob in der Einrichtung Y Bewohner schon am frühen Nachmittag zu Bett gebracht werden oder Personen, die nicht selbständig essen können, in systematischer Weise mangelernährt werden.

Einige schwerwiegende Fälle gelangen vor die Strafgerichte und führen dort zu Verurteilungen. Ich will einige Beispiele nennen:

Hamburg 1996: Zwei Männer und zwei Frauen werden wegen Misshandlung Schutzbefohlener und schwerer Körperverletzung zu Haftstrafen von acht Monaten bis dreieinhalb Jahren verurteilt. Nach Erkenntnis des Gerichts hatten die Beschuldigten u.a. Heimbewohnern Kot ins Gesicht geschmiert und einem alten Mann die Schamhaare angezündet. Der Richter sagte in der mündlichen Urteilsbegründung, er habe während der Hauptverhandlung das Gefühl gehabt, es gehe nicht um ein Pflegeheim, sondern um ein Konzentrationslager.

Bayern 1997: Eine ehemalige Heimleiterin und Besitzerin eines privaten Senioren- und Pflegeheims wird wegen fahrlässiger Tötung und vorsätzlicher Körperverletzung zu einer Freiheitsstrafe von einem Jahr und acht Monaten verurteilt, die zur Bewährung ausgesetzt wird. Nach Auffassung des Gerichts war eine 78jährige Bewohnerin „vertrocknet und verdurstet“, weil ihr künstliche Ernährung und Medikamente entzogen worden waren.

Noch einmal Bayern 1998: Das Leiterehepaar eines Altenheimes und drei Mitarbeiterinnen werden wegen fahrlässiger Körperverletzung zu Geldstrafen verurteilt. Sie hatten nach Erkenntnissen des Gerichts einen 85jährigen Mann durch zu hohe Gaben von Sedativa ruhiggestellt und ihn nicht regelmäßig umgebettet, so dass ein Druckgeschwür entstand.

Und schließlich Hessen 1998: Ein Pfleger wird wegen Körperverletzung zu einer Geldstrafe verurteilt. Nach Auffassung des Gerichts hatte er einer Bewohnerin durch bewusst unsachgemäßes Schneiden der Fingernägel Schmerzen und Verletzungen zugefügt.

Solche spektakulären und schwerwiegenden Fälle gibt es. Es gibt sie sicherlich auch in größerer Zahl als sie den Strafverfolgungsbehörden bekannt werden. Sie zeichnen aber genau so sicher kein repräsentatives Bild dessen, was in deutschen Heimen geschieht, auch kein repräsentatives Bild dessen, was wir als Gewalt in der Pflege bezeichnen können.

Aus den wenigen Studien, die bisher vorliegen, können wir folgern, dass körperliche und insbesondere seelische Formen der Misshandlung alter Menschen durch Pflegekräfte ein nicht ganz seltenes Phänomen sind. Viele Pflegekräfte geben – wenn sie gefragt werden - an, Zeuge derartiger Verhaltensweisen geworden zu sein; eine nicht unbedeutende Zahl räumt auch selbst solche Handlungen ein, wenngleich es sich meist um eher milde Formen von Gewaltanwendung handelt (Anschreien, Beleidigen, Fixieren, Vernachlässigen, Missachten der Privatsphäre).

In einer US-amerikanischen Repräsentativbefragung von Pflegekräften gaben Ende der 80er Jahre 81% der Befragten an, im vergangenen Jahr beobachtet zu haben, wie Bewohner von Kollegen seelisch misshandelt wurden; mehr als ein Drittel der Befragten berichteten auch Beobachtungen bezüglich körperlicher Misshandlung. Vier von zehn Befragten räumten für die vergangenen 12 Monate selbst Formen seelischer Gewalt ein, jeder zehnte berichtete eigene körperliche Übergriffe gegenüber Bewohnern. Es zeigte sich, dass diejenigen, die gewalttätig geworden waren,

1. unzufriedener mit ihrem Beruf und ihren Arbeitsbedingungen waren,

2. dazu neigten, Heimbewohner wie Kinder zu behandeln, mit ihnen in einer Quasi-Babysprache zu sprechen, sie als unmündig zu betrachten und

3. stärkere Symptome des sog. Burnout zeigten, des Ausbrennens, eines Zustandes körperlicher, geistiger und emotionaler Erschöpfung mit den Leitsymptomen eines verringerten Leistungsvermögens, der Arbeitsunzufriedenheit und einer Tendenz zur starken Abgrenzung gegenüber den Bewohnern.

Andere Forscher, die über einen bestimmten Zeitraum mehr oder weniger intensiv am Leben in Altenpflegeeinrichtungen teilgenommen und beobachtet haben, was sich dort ereignete, fanden, dass Gewalt des Pflegepersonals oft eine Reaktion auf vorangegangenes Verhalten des Opfers ist, dass es vielfach eine lange Vorgeschichte in der Interaktion, der Beziehung zwischen Täter und Opfer hat. Sie stellten fest, dass ein gewisses Maß an Fehlverhalten in manchen Einrichtungen den Pflegekräften von der Leitung auf einer informellen Ebene als Ventil für Ärger, Gereiztheit und Überlastung zugebilligt wird. Sie fanden, dass vieles, was in Heimen geschieht, sehr stark von der Maxime des Funktionierens der Einrichtung, des Aufrechterhaltens des Betriebs bestimmt ist.

Wie kommt Gewalt in Heimen zustande?

Wenn Gewalt in Heimen so sehr unterschiedliche Erscheinungsformen annehmen kann, dann sollten wir nicht versuchen, eine einzige Erklärung hierfür zu bemühen. Schaut man sich die einschlägige Forschungsliteratur an, dann sind mindestens fünf Erklärungsansätze erkennbar:

• Misshandlung und Vernachlässigung alter Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen werden gesehen als Auswirkungen der Belastung, Überlastung und Überforderung der Pflegenden, als extreme Reaktionen auf mit dem Pflegedienst einhergehende Belastungen. Solche Belastungen können auf einer individuellen Ebene gesehen werden – wenn einer Pflegekraft Kompetenzen zum Umgang mit Stress und Konflikten fehlen, wenn eine Pflegekraft schlecht ausgebildet ist, wenn familiäre und sonstige Probleme persönlicher Art zusätzlich belastend wirken. Wir müssen Belastungen aber auch als gesellschaftliches und innerbetriebliches Problem in der Organisation der Altenpflege sehen – belastend wirken Personalmangel, Zeitknappheit, als unbefriedigend empfundene Bezahlung.

• Pflegende reagieren auf Dauerbelastungen mit Symptomen wie Erschöpfung und Desillusionierung, Ärger und Gereiztheit; es kann zu einer innerlichen Distanzierung gegenüber den Pflegebedürftigen kommen; man schaltet auf ein Minimalprogramm; unter Umständen werden die Pflegebedürftigen sogar zum Sündenbock, auf den sich Aggressionen richten, die er nicht selbst hervorgerufen hat.
  Eine überlastete Pflegekraft, die dauerhaft keine Hilfe erhält, kann schließlich mit massiven Störungen reagieren; dazu gehören Aggressivität, Gewalttätigkeit, Misshandlung, Depressionen, psychosomatische Erkrankungen, Alkohol- und Medikamentenmissbrauch.

• Nach aktuellen Untersuchungen des Mannheimer Zentralinstituts für seelische Gesundheit ist davon auszugehen, dass die Einführung der Pflegeversicherung die Belastungssituation im stationären Bereich verschärft hat. Der politisch gewollte Vorrang der ambulanten gegenüber der stationären Pflege bedeutet für die Heime Veränderungen der Bewohnerschaft: Die Menschen kommen heute später ins Heim und sind körperlich und geistig stärker beeinträchtigt. Die bisherigen Forschungsbefunde weisen u.a. auf eine Zunahme von Wirbelsäulenbeschwerden, emotionaler Erschöpfung und depressiven Symptomen bei Pflegekräften hin.

• Gerade wenn man sich einige der sehr spektakulären Fälle anschaut, wird man darauf stoßen, dass nicht alle Gewaltformen auf Belastung und Überforderung zurückgeführt werden können, dass man vieles nur vor dem Hintergrund der Persönlichkeit und Lebensgeschichte des Täters verstehen kann. Personen, die schwerwiegende Gewalthandlungen in Heimen begehen, sind oftmals charakterisiert durch Suchterkrankungen, durch fehlendes oder nur schwach ausgeprägtes Einfühlungsvermögen gegenüber dem Pflegebedürftigen, durch Minderwertigkeitsgefühle auf der einen und Geltungsdrang auf der anderen Seite. Es gibt Hinweise auf unverarbeitete lebensgeschichtliche Probleme (z.B. Autoritätskonflikte) oder auf eigene Gewalterfahrungen des Täters in der Kindheit.
  Andere Persönlichkeitsfaktoren spielen auch für die weniger schwerwiegenden Gewaltformen eine Rolle, insbesondere berufliche Motivation und Einstellungen zum Pflegeberuf. Personen, die Gewalthandlungen gegenüber Pflegebedürftigen begehen, zeichnen sich etwa aus durch geringe Berufszufriedenheit, geringe Zufriedenheit mit der Organisation der Arbeit in der konkreten Einrichtung, Angewiesensein auf das Geld bei fehlender Tätigkeitsmotivation, eine mangelnde positive Grundeinstellung zur pflegerischen Tätigkeit ('Misshandlung beginnt mit einer Einstellung' hat es ein amerikanischer Autor einmal formuliert), Gleichgültigkeit, negative Haltungen gegenüber Alter, Schmutz und Hinfälligkeit, das Verkennen der Bedürfnisse von Bewohnern und eine Erziehungsideologie gegenüber alten Menschen.

• Ein dritter Erklärungsansatz, den ich die Subkultur-These nennen will, betrachtet Misshandlungen alter Menschen als Handlungen, die nicht oder nicht nur von einzelnen begangen werden, sondern in einem Milieu entstehen, das diese Handlungen trägt, deckt, fördert oder gar fordert. Einrichtungen und Teams, in denen es zur Gewalt gegenüber Bewohnern kommt, weisen etwa folgende Merkmale auf:

  • ein stillschweigendes Übereinkommen, dass Gewaltanwendung manchmal unumgänglich ist;
  • die Überzeugung, dass die Bewohner kontrolliert und in gewisser Weise erzogen werden müssen;
  • gemeinsame Erklärungs- und Rechtfertigungsstrategien, die Fehlverhalten plausibel und entschuldbar machen;
  • Hinweise auf Misshandlungen werden von der Gruppe geleugnet und umgedeutet; Zeugen verhalten sich passiv bis komplizenhaft; es herrscht im Team Furcht davor, als 'Verräter' und 'Nestbeschmutzer' dazustehen.
• In einem vierten Ansatz, den ich das Macht-Modell nennen will, wird Misshandlung alter Menschen als Machtmissbrauch verstanden, als Machtausübung, welche die Verpflichtungen und Verantwortlichkeiten, die mit einer Pflegebeziehung einhergehen, ignoriert. Wir haben es in Pflegebeziehungen oftmals mit sehr komplizierten Konstellationen von Macht und Ohnmacht zu tun, aus denen sich Beziehungsdynamiken entwickeln können, die in Misshandlungen oder Vernachlässigungen münden.
• Schließlich könnte man fünftens von einem Kontroll-Modell sprechen, das die Misshandlung alter Menschen auf mangelnde formelle und informelle Kontrolle des Lebens und Arbeitens im Heim zurückgeführt. Hier wären Defizite der behördlichen Heimaufsicht - zu geringe Kontrolldichte, Vorankündigung der Heimnachschauen - aber auch institutionsinterne Kontrolldefizite zu erwähnen. Zu letzteren gehören etwa das informelle Tolerieren bestimmter Formen des Umgangs mit Pflegebedürftigen, mangelnde Kompetenzen der Leitung im Erkennen von Misshandlungsanzeichen, allgemeine Führungsdefizite und unklare Aufgaben- sowie Organisationsstrukturen.

Die genannten Sichtweisen schließen einander nicht aus; es ist vielmehr anzunehmen, dass vor allem die drei erstgenannten in erster Linie unterschiedliche Fallkonstellationen beschreiben. In einer Vielzahl von Fällen ist Gewalt gegen alte Heimbewohner ein Ergebnis von Stress und Überforderung des Pflegepersonals. Daneben gibt es Fälle, in denen einzelne Pflegekräfte ihre massiven Störungen und Defizite in dieses schwierige Arbeitsfeld hineintragen und dort u.a. in Form von Misshandlungen ausagieren. Schließlich müssen wir annehmen, dass sich auch innerhalb einer Altenpflegeeinrichtung kriminelle Subkulturen entwickeln können.

Was kann zum Abbau und zur Vermeidung von Gewalt in Heimen getan werden?

Wenn die in der wissenschaftlichen Literatur vorgebrachten Annahmen über Ursachen von Misshandlung und Vernachlässigung in Heimen zutreffen, dann gilt es vor allem,

1. Belastungen der Pflegenden zu reduzieren,
2. schwerwiegend gestörte Persönlichkeiten aus diesem Arbeitsfeld möglichst herauszuhalten,
3. die Entstehung von subkulturellen Erscheinungen durch Offenheit und Transparenz der Einrichtung nach innen wie nach außen zu verhindern,
4. die Position, den Einfluss, die Mitwirkungsmöglichkeiten der Heimbewohner und ihrer Angehörigen zu stärken und
5. die äußere wie innere Kontrolle des Geschehens in stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern.

Mit Sicherheit gibt es Pflegekräfte, die für diesen Beruf nicht geeignet sind. Derartige Passungsprobleme gibt es in jeder Berufssparte, und falsche Berufswahlen werden sich wohl nie ganz vermeiden lassen. Allerdings können sie sich nicht überall so katastrophal auswirken wie in Bereichen, in denen es um Dienstleistungen gegenüber Hilfsbedürftigen geht. Zunächst einmal gilt es also, zu verhindern, dass ungeeignete Personen - also etwa solche mit massiven Suchtproblemen oder mit einem hohen Level an spontaner, instrumenteller oder reaktiver Aggressivität - Pflegeberufe ergreifen bzw. in diesem Bereich tätig werden. Die Gefahr, dass sich prinzipiell nicht geeignete Personen in einen solchen Arbeitsbereich 'verirren', ist groß, wenn dieser von den Arbeitsbedingungen her wenig attraktiv ist; in das Berufsfeld gelangen dann auch unqualifizierte Mitarbeiter und Personen, die aufgrund auffälliger Verhaltensweisen und Persönlichkeitsmerkmale in anderen Arbeitsfeldern nicht zum Zuge kommen. Ein wichtiger Schritt zur Gewaltprävention besteht deshalb darin, die Arbeitsbedingungen in der Altenpflege zu verbessern; dies würde gleichzeitig die Risikofaktoren Stress und Burnout zurückdrängen. Karl Pillemer, der Initiator einer repräsentativen Studie, ist - allerdings in Bezug auf die USA - zu dem Schluss gelangt:

Altenpflegeeinrichtungen brauchen

1. mehr Personal,
2. besser ausgebildetes Personal,
3. besser bezahltes Personal.

Wichtig erscheint mir, dass Stress und Überforderung nicht nur aus einem quantitativen Personalmangel resultieren, sondern auch aus mangelnden Kenntnissen und Fertigkeiten. Dies betrifft insbesondere den Umgang mit demenziell erkrankten Bewohnerinnen und Bewohnern.

Forderungen nach mehr und besser qualifiziertem Personal mögen banal klingen, aber mutmaßlich sind dies die zentralen Ansatzpunkte - andererseits aber auch nicht die einzigen, denn sonst müsste man angesichts leerer Kassen wohl resignieren oder verzweifeln.

Was kann auf der individuellen Ebene, d.h. von der einzelnen Pflegekraft getan werden? Pflegende sollten sich bewusst sein, dass sie Macht über Schwächere ausüben. Sie sollten auf arbeitsorganisatorische Änderungen drängen, wenn sie mit bestimmten Bewohnern nicht zurechtkommen. Sie sollten Angebote zur Supervision – d.h. zur fachkundigen Beratung und Beaufsichtigung ihrer Arbeit - nutzen.

Gezielte gewaltpräventive Maßnahmen können auch im Bereich der Aus- und Fortbildung von Pflegekräften ergriffen werden. Insbesondere im englischen Sprachraum gibt es Trainingsprogramme für Pflegekräfte, die im Hinblick auf Gewaltvorbeugung konzipiert wurden. Die Programme verbinden meist Wissensvermittlung - insbesondere Wissen über das Verhalten demenziell erkrankter Bewohner - mit Rollenspielen und dem Erlernen von Entspannungs-, Selbstkontroll- und Kommunikationstechniken. Trainiert wird der konstruktive, nicht gewaltsame Umgang mit Konflikten, die Reduktion und bessere Verarbeitung von Stress. Insgesamt stellt eine verbesserte Ausbildung und regelmäßige Fortbildung des Personals eine gewaltpräventive Maßnahme dar. Vor allem in Anbetracht der Tatsache, dass der Anteil verwirrter und schwerstpflegebedürftiger Bewohner steigt, ist der Fachkräfteanteil von 50%, wie ihn die Heimpersonalverordnung vorsieht, sicherlich nicht zu hoch angesetzt.

Was kann auf der Ebene der Einrichtung getan werden?

Pflegende sollten - soweit dies der Arbeitsmarkt zulässt - sorgfältig ausgewählt werden. - Auf der Leitungsebene ist darauf zu achten, dass das Haus nach innen wie nach außen möglichst offen geführt wird. D.h.: gegenüber den Mitarbeitern sind Entscheidungen soweit wie möglich transparent zu machen; insbesondere auf der Ebene der Wohnbereiche ist Sorge für ein Klima zu tragen, in dem Mitarbeiter über ihre Belastungen, ihre arbeitsplatzbezogenen Konflikte und Sorgen sprechen können. Die Institution sollte sich soweit wie möglich gegenüber den Angehörigen der Bewohner, aber auch gegenüber anderen externen Personen und Gruppierungen öffnen, sei es etwa durch intensive Kontakte zur Gemeinde, durch Besuchsprogramme, Ehrenamtlichenarbeit, regelmäßige Kontakte zu Schulklassen oder Jugendgruppen. Ein Supervisionsangebot für Pflegende sollte zum Regelfall in der stationären Altenhilfe werden. Die internen Qualitätssicherungsmaßnahmen in den Heimen sollten intensiviert werden. Mit Beschwerden von Bewohnern, Angehörigen, Betreuern sollte in einer offenen und produktiven Weise umgegangen werden.

Heime müssen aber auch regelmäßig durch unabhängige Instanzen kontrolliert und evaluiert werden. Die Notwendigkeit unangekündigter, auch nächtlicher Besuche wird in der Literatur schon seit vielen Jahren betont. Als Effekt der öffentlichen Skandalisierung von Missständen in der Altenpflege vor allem in den letzen beiden Jahren hat die Bundesregierung nun angekündigt, die Kontrollpraxis zu verbessern, insbesondere in stärkerem Maße als bisher unangemeldete Überprüfungen zu ermöglichen. In Deutschland hat sich inzwischen neben den Heimaufsichtsbehörden als zweite zentrale Kontrollinstanz der Medizinische Dienst der Krankenkassen etabliert. Nach § 80 Abs. 2 SGB XI führt der MDK im Auftrag der Pflegekassen Qualitätsprüfungen nach durch; bisher finden diese in der Regel nur „anlassbezogen“ statt. Die von der „Aktion gegen Gewalt in der Pflege“ vorgeschlagene Kombination des Sachverstandes beider Institutionen halte ich zumindest in der Sache für sinnvoll.

Die Mitbestimmungs- und Mitgestaltungsmöglichkeiten von Bewohnern wie Angehörigen sollten verstärkt werden. Den Angehörigen kommt heute um so größere Bedeutung zu, als aufgrund der beschriebenen Veränderungen der Bewohnerschaft vielerorts ein Heimbeirat gar nicht mehr gebildet werden kann. Die Schaffung von Angehörigenbeiräten und die Einrichtung von Ombudsstellen analog zur Praxis in den USA sind sicherlich erprobenswerte Schritte. Schon seit den späten 70er Jahren gibt es dort sog. Ombudsleute für Langzeitpflege. Diese unterstützen Heimbewohner sowie deren Angehörige oder Freunde bei der Durchsetzung einer qualitativ hochstehenden Pflege und bearbeiten Beschwerden, die von oder im Namen von Be-wohnern von Langzeitpflegeeinrichtungen gemacht werden. Ansätze zu ähnlichen Einrichtungen haben wir mittlerweile auch in Deutschland. In München wurde 1997 eine Städtische Beschwerdestelle für Probleme in der Altenpflege begründet, welche direkt dem Oberbürgermeister unterstellt ist und sich Problemen in der ambulanten wie der stationären Pflege annimmt. Eine ähnliche Einrichtung wurde nun in Nürnberg geschaffen. Im Sinne der Gewaltprävention sinnvoll ist auch die Einrichtung von Notruftelefonen für Heimbewohner und ihre Angehörigen – ich nenne das Beispiel der Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter. Dabei müssen wir uns zum einen der Tatsache bewusst sein, dass die Schwächsten, die Isoliertesten, die am stärksten Gefährdeten auch diejenigen sind, die von solchen Hilfeangeboten kaum erreicht werden; zum anderen ist zu überlegen, wie viele und welche teilweise parallel arbeitenden Kontrollinstanzen erforderlich und sinnvoll sind.

Auf der gesamtgesellschaftlichen Ebene gilt es, die belastenden Nebenwirkungen der an sich begrüßenswerten Haupteffekte der Pflegeversicherung soweit wie möglich auszubügeln. Dabei müssen wir uns der Tatsache bewusst sein, dass Probleme in der Pflege natürlich nicht einfach auf ein schlechtes SGB XI zurück gehen, das man nach Belieben reformieren könnte. Das SGB XI ist seinerseits Ausdruck großer gesellschaftlicher Veränderungen, nämlich vor allem der Zunahme des Anteils alter Menschen, der Zunahme des Anteils pflegebedürftiger und chronisch kranker Menschen und der Auflösung traditioneller sozialer Bindungsformen – Stichwort Singularisierung. – Zu den Anforderungen, die an die Pflegeversicherung zu richten sind, gehört es, dass die Zuwendung und damit die Zeit, die gerade psychisch Kranke und Demente benötigen, im Leistungskatalog zu berücksichtigen sind.

Besondere Strafgesetze zum Schutze alter Menschen brauchen wir nicht. Zum einen ist die Misshandlung und Vernachlässigung von Heimbewohnern in erster Linie nicht ein strafrechtliches, sondern ein soziales Problem, zum anderen reichen die vorhandenen Strafbestimmungen aus.

In der USA gibt es auf der Ebene der Bundesstaaten erlassene Anzeige- und Meldepflichten zum Schutz alter Menschen in Heimen. In Deutschland hat die von der Bundesregierung Ende der 80er Jahre eingesetzte Gewaltkommission die „Einführung von gesetzlich präzisierten Melderechten für Ärzte und andere Berufsgruppen, die einer Schweigepflicht unterliegen, bei Kindes-, Partner- und Altenmisshandlung“ befürwortet. Eine Meldepflicht wurde hingegen abgelehnt. Für den Fall, dass eine derartige Regelung dennoch getroffen werden sollte, empfahl die Kommission <ich zitiere>: „Sollte es zu der mehrfach geforderten Meldepflicht für Ärzte, Pflegepersonal usw. kommen, so wäre diese so zu gestalten, dass sie zunächst nur die vorrangig befassten sozialen Stellen erreicht.“ Auf keinen Fall wollte man also das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt bzw. Pfleger und Patient dadurch gefährden, dass erstere gesetzlich und unter Strafandrohung zu einer Mitteilung an Polizei oder Staatsanwaltschaft gezwungen werden

Schlussfolgerungen

Die Lebensbedingungen alter Menschen in Heimen sind in der letzten Zeit zunehmend in den Mittelpunkt des Interesses der Medien wie der Öffentlichkeit gerückt. Bei den Arbeitsbedingungen in der Altenpflege ist das noch nicht in gleichem Maße der Fall; ich denke, es sollte im Interesse aller - der Pflegenden wie der Pflegebedürftigen - sein, das Augenmerk der Medien auch hierauf zu richten. Die seit längerem erhobenen Forderungen nach einem „humanen Zeitbudget“ sind vor allem auch im Interesse der Pflegebedürftigen zu unterstützen, wenngleich eine solche Forderung natürlich die dadurch aufgeworfenen Finanzierungsfragen nicht löst.

Zugleich halte ich aber auch etwas anderes für ganz wesentlich: Das öffentliche Sprechen über Gewalt gegen Ältere ist bisher - wenn wir es mit den Diskursen zur Gewalt gegen Frauen und Kinder vergleichen - sehr wenig politisiert, arbeitet sparsam mit der Zuweisung von Täter- und Opferrollen, ruft selten nach Strafe, erkennt die schwierige Lage des pflegenden Gewaltausübenden an und billigt ihm einen Anspruch auf Hilfe und Unterstützung zu. All das ist gut und richtig, doch sollten wir uns vor der Vorstellung hüten, dass wir es im Bereich der Misshandlung und Vernachlässigung alter Menschen ausschließlich mit grundsätzlich wohlwollenden, aber überforderten und deshalb die Selbstkontrolle vorübergehend einbüßenden, dann aber sofort reuigen und veränderungsbereiten Tätern und schwierigen, in ihrer Persönlichkeit veränderten, am Zustandekommen der Gewalt nicht ganz unbeteiligten Opfern zu tun haben. Nicht nur in Familien, auch in Heimen gibt es Formen der Gewalt gegen Ältere, bei denen diese 'Belastungshypothese' versagt, bei denen folglich auch die daraus abgeleiteten Maßnahmen versagen müssen und bei denen es einer zweiten Misshandlung der Opfer gleichkäme, an einer solchen Sichtweise festzuhalten. Ich halte es für wesentlich, das Bewusstsein für die Grenzen der Gültigkeit des Pflegestressmodells im öffentlichen Denken und Sprechen zu verankern.

Schließlich, und damit möchte ich schließen, erscheint mir ganz wichtig, dass bereits heute viele Einrichtungen der stationären Altenhilfe die Problematik nicht verleugnen und abstreiten, sondern sagen: Wir haben eine schwierige gesellschaftliche Aufgabe übernommen. Es treten dabei Probleme auf. Wir wollen unseres dazu beitragen, diese Probleme zu lösen; dazu brauchen wir auch die – nicht nur finanzielle - Unterstützung der Allgemeinheit.