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Händehygiene gilt auch in der geriatrischen
Pflege als wirkungsvolle und preiswerte Maßnahme
zur Unterbrechung von Kreuzkontaminationen. Doch
die Altenpflegeausbildung schenkt dieser Tatsache
zu wenig Beachtung. Vielleicht ändert das
nachfolgend vorgestellte Unterrichtskonzept zur
hygienischen Händedesinfektion, das mit dem
"Ignaz-Phillip-SemmelweisForschungspreis
2002" ausgezeichnet wurde, etwas daran.
Vor dem Hintergrund der zunehmenden Problematik
durch multiresistente Keime in Altenpflegeeinrichtungen
gilt es, sich Gedanken über die Konsequenzen
und den speziellen Umgang mit den multiresistenten
Mikroorganismen zu machen. Dabei sollte die Händehygiene
als Grundlage der Infektionsverhütung im
Vordergrund stehen, insbesondere die hygienische
Händedesinfektion, welche bei korrekter Anwendung
in der Lage ist, Infektionsketten wirksam zu unterbrechen.
Defizite bei der Umsetzung
Es ist bekannt, dass es auch im Bereich der Krankenpflege,
bezogen auf die Akzeptanz und Umsetzung dieser
Maßnahme, gewisse Schwierigkeiten gibt,
die unterschiedliche Ursachen haben. Mit einem
tatkräftigen Hygienemanagement und den notwendigen
Kontrollen zeigten sich aber Veränderungen
in positiver Hinsicht. In der Altenpflege stellt
sich die Situation aber auch heute noch defizitär
dar. Das gilt für alle Bereiche der geriatrischen
Versorgung, ob ambulant, teilstationär oder
stationär. Hier klaffen die hygienischen
Standards bei der Versorgung weit auseinander.
Es fragt sich, worin die Ursachen hierfür
zu suchen sind. Ich möchte schwerpunktmäßig
folgende Punkte verantwortlich machen:
- fehlendes Wissen
- fehlendes Problembewusstsein
- fehlendes Material
- fehlendes Hygienemanagement
- fehlendes qualifiziertes Personal
Die ersten beiden Punkte sind durch Schulungsmaßnahmen
relativ leicht und schnell zu beheben. Im Rahmen
meiner Diplomarbeit habe ich eine Schulungseinheit
über zweimal vier Unterrichtsstunden ä
45 Minuten nur für die hygienische Händedesinfektion
entwickelt, die ich mittlerweile mehrfach mit
meinen Auszubildenden "Altenpflege/Vollzeit'
durchgeführt habe. Dabei konnte ich feststellen,
dass die Auszubildenden nicht nur einen Wissenszuwachs
erlebten, sondern auch hygienisches Problembewusstsein
entwickelten, welches sie dann ebenfalls in anderen
Situationen umsetzen konnten.
Meines Erachtens liegt das Hauptproblem für
das fehlende Wissen und Problembewusstsein darin,
dass die Altenpflegeausbildung zu wenig auf den
Bereich der Hygiene ausgerichtet ist. Es gilt,
die einzelnen Teilbereiche der Hygiene, die unterrichtet
werden, so intensiv und anschaulich wie möglich
im Unterricht darzustellen.
Der Punkt des fehlenden Materials ist hauptsächlich
dem Kostendruck, dem die einzelnen Einrichtungen
unterliegen, zuzuschreiben. Es muss gespart werden,
aber wo fängt man mit dem Sparen an? Aus
Unwissenheit wird immer am falschen Ende gespart,
weil diejenigen, die für das Einsparen zuständig
sind, entweder nicht das notwendige Fachwissen
haben und daher wirtschaftlich gesehen die Kosten
für z. B. Einmalhandschuhe oder Händedesinfektionsmittel
nicht gegen die Kosten rechnen, die beim Auftreten
von nosokomialen Infektionen entstehen. Oder sich
dafür einfach nicht verantwortlich fühlen.
Der Punkt des fehlenden Hygienemanagements soll
die unzureichende Umsetzung der RKI-Richtlinie
(Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
des Robert-Koch-Institutes) in den einzelnen Einrichtungen
beschreiben. Die RKI-Richtlinie, die nicht nur
für den Krankenhausbereich, sondern ebenso
auch für die unterschiedlichen geriatrischen
Versorgungseinrichtungen gilt, fordert eine Hygienekommission
in jeder Einrichtung, welche die einrichtungsspezifischen
Hygienestandards festlegt und überwacht.
Diese wird im Regelfall nur unzureichend gebildet
und dabei nur selten durch dafür qualifiziertes
Personal besetzt.
Auch der Punkt des fehlenden qualifizierten Personals
ist nicht neu. Gerade im Bereich der Altenpflege
ist nach wie vor die Fluktuation sehr groß,
und es ist leider ebenso bekannt, dass viele geriatrische
Einrichtungen nur zur Eröffnung die gesetzlich
vorgeschriebene Personalquote, bezogen auf examinierte/nichtexaminierte
Pflegekräfte, erfüllen.
Fortschritte beim Unterricht
Im Folgenden soll nun kurz die von mir entwickelte
Unterrichtseinheit schwerpunktmäßig
vorgestellt werden, denn in den anderen genannten
Bereichen wird sich m. E. gesundheits- und sozialpolitisch
gesehen erst einiges ändern müssen,
bis wir Änderungen erwarten oder einfordern
können. Innerhalb der ersten Ausbildungswochen
sollte der Grundstein für die Hygiene gelegt
werden, und zwar noch vor dem Zeitpunkt, in dem
thematisch in die "pflegerischen Aktivitäten"
eingestiegen wird. Das Grundkonzept stellt das
PITT-Modell dar. PITT steht für:
- Problematisierungsphase
- Informationsphase
- Trainingsphase
- Transferphase
Der Unterricht visualisiert hygienische Sachverhalte
und macht sie für die Auszubildenden selbst
erfahrbar, sodass der Erinnerungswert und die
Akzeptanz auf diese Art und Weise enorm gesteigert
werden können. Im Rahmen dieser Unterrichtseinheit
wurden mittels bakteriologischer Oberflächenkulturverfahren
die physiologische Bakterienflora der Haut der
Hände vor und nach hygienischer Händedesinfektion
qualitativ und quantitativ mikrobiologisch ausgewertet
und die Inhalte mit szenischer Darstellung, Video-Sequenz,
Trainingseinheit hygienische Händedesinfektion
und Dia-Demonstration begleitet.
Beim ersten Termin wurde im Rahmen der Problematisierungsphase
ein standardisierter Fragebogen an die Teilnehmer
verteilt, der sich mit dem hygienischen Vorwissen
und den hygienischen Vorerfahrungen beschäftigte.
Er stellte die Grundlage für den mündlichen
Austausch der Teilnehmer untereinander dar.
Im Rahmen der Informationsphase gab es einen
theoretischen Input, welcher sich schwerpunktmäßig
auf die Bereiche "Differenzierung von Mikroorganismen",
"Infektionswege', "Infektionsvoraussetzungen",
"Historie", "rechtliche Vorgaben"
und "berufsgenossenschaftliche Forderungen"
bezog. Um die Kreuzkontamination visuell zu verdeutlichen,
wurde diese durch eine szenische Darstellung mittels
Puppenspiel deutlich visualisiert.
In der Trainingsphase wurden von jedem Teilnehmer
Abklatschproben vor und nach Händewaschen
und nach Händedesinfektion auf Blut-Agarplatten
genommen, nachdem vor der letzten Probe natürlich
das Procedere der hygienischen Händedesinfektion
eingeübt war. Im Rahmen der Transferphase
wurden die Erwartungen bezüglich der Ergebnisse
diskutiert. Eine "Vision" zum Thema
Hygiene beendete den Termin.
Die Abklatschuntersuchungen wurden drei Tage
bebrütet und mikrobiologisch ausgewertet,
der zweite Termin wurde eine Woche später
angesetzt. Hier wurde im Rahmen einer Gruppendiskussion
in der Problematisierungsphase die Thematik der
vorangegangenen Woche aufgegriffen, es waren in
der Zwischenzeit noch Fragen aufgetreten, die
beantwortet werden wollten.
Die Informationsphase begann mit einem Video
über die hygienische Händedesinfektion,
in der die Technik sowie auch die Schwachstellen
und die dermatologischen Aspekte erörtert
wurden. Dem schloss sich ein Diavortrag über
die häufigsten Mikroorganismen und die durch
sie verursachten Infektionen an. Als Vorbereitung
für die Selbstauswertung der Abklatschproben
waren vom Labor einzeln isolierte Demonstrationskeime
auf Extraplatten erstellt worden, die das Spektrum
der üblichen Hautflora umfassten, um die
Wiedererkennung auf den eigenen Platten zu ermöglichen.
In der Trainingsphase waren die Teilnehmer nun
erst einmal gefordert, ihre Abklatschuntersuchungen
anhand der erhaltenen Informationen selbst auszuwerten
und diese auch im Gruppenkontext zu vergleichen.
Dann erst erhielten die Teilnehmer die "offizielle"
Auswertung und konnten nun ihre Ergebnisse entsprechend
abgleichen. Den Abschluss der Trainingsphase stellte
eine anonyme Veröffentlichung der "offiziellen"
Ergebnisse an der vorbereiteten Tafel dar, um
den Teilnehmern eine Orientierung im Gesamtfeld
zu ermöglichen, die durch ein graphisches
Diagramm/OH ergänzt wurde.
In der folgenden Transferphase wurden die Ergebnisse
nun genauestens durch die Teilnehmer und den Dozenten
analysiert, und wir entwickelten gemeinsam Handlungsrichtlinien
für die Umsetzung in der Praxis. Den Abschluss
der Unterrichtseinheit bildete ein erneuter Fragebogen,
welcher die Unterrichtseinheit und den Dozenten
evaluierte.
Perspektiven für die Praxis
Durch das direkte Einbinden der Teilnehmer in
die Kontaminations- und Auswertungsphase konnten
verstärkt Interesse und Motivation bei den
Teilnehmern geweckt werden. Die Orientierung an
erwachsenenorientiertem und erfahrungsorientiertem
Lernen war gegeben und schlug sich positiv in
der Lehr-/Lernevaluation nieder. Es wurde im Rahmen
der Unterrichtseinheit sehr deutlich, wie wichtig
es doch ist, Unterrichtsinhalte so zu präsentieren,
dass die Auszubildenden sie nicht nur passiv aufnehmen,
sondern dabei selber aktiv werden.
Durch diese punktuelle und zeitintensive Unterrichtseinheit
konnte ein individuell sehr hohes Problem- und
Hygienebewusstsein bei den Auszubildenden entwickelt
werden, auf welches im weiteren Ausbildungsverlauf
immer wieder zurückgegriffen werden konnte.
Insbesondere dann, wenn hygienisch einwandfreies
Arbeiten gefragt war, wie z. B. bei der Wundversorgung,
dem Katheterisieren, usw. Daneben entwickelten
die Teilnehmer ein "Hygiene-Selbstbewusstsein",
welches sie gezielt in der Praxis in ihrer pflegerischen
Tätigkeit umsetzten, indem sie z. B. auch
Mitarbeiter anleiteten oder Einmalmaterialien,
Händedesinfektionsmittel etc. einforderten.
Soweit das Wichtigste zu dem Unterrichtskonzept,
das mittlerweile mehrfach im Grundausbildungsbereich
durchgeführt und ausschnittweise auch im
Fortbildungsbereich erfolgreich eingesetzt wurde.
Das Visualisieren von hygienischen Sachverhalten
ist dabei das Wesentliche und leistet die notwendige
Überzeugungsarbeit.
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