In diesem Artikel soll die problematischen Beziehung zwischen Pflegebedürftigen alten Menschen beleuchtet werden. Denn: Das einzige Fenster zur Welt für die Betroffenen zu sein, unter den derzeitigen Rahmenbedingungen der ambulanten Pflege, stellt berufliche Helfer vor besondere Fragestellungen und Belastungen.

Angesichts der demographischen Entwicklung und den gesellschaftlichen Veränderungsprozessen ist in der Zukunft von einer Zunahme alleinlebender alter Menschen auszugehen. Dadurch wird sich auch die Zahl alter, pflegebedürftiger Menschen in Einpersonenhaushalten erhöhen. Das derzeit vorliegende Datenmaterial belegt: Bis zum Jahre 2030 wird die Zahl der Pflegebedürftigen in Single-Haushalte von 22 auf 33 Prozent anwachsen (Schultz/Leidl/ Koenig 2001; Reutersberg et al.1996).

Immer weniger Menschen werden sich zukünftig auf Kinder verlassen können. Berechnungen bis 2030 besagen, dass 51 Prozent der älteren und alten Generation (ab 60 Jahre) verwitwet sein wird, 12 Prozent geschieden und 7 Prozent ledig (Reutersberg et al. 1996). Diese Faktoren werden die bisher noch stark in der Familie verankerte Pflege zukünftig zu Gunsten einer Versorgung durch professionelle Helfer verschieben (Blinkert/ Klie 1999).

Familien, falls vorhanden, leben immer seltener an einem gemeinsamen Ort. Die Wünsche nach Selbstverwirklichung der Kindergeneration werden weiter wachsen. Die Töchtergeneration, die bisher überwiegend die Versorgung der pflegebedürftigen Familienmitglieder übernommen hat, wird sich in den nächsten fünf Jahrzehnten halbieren (Broemme 1999, Schultz /Leidl/ Koenig 2001).

Schon heute läßt sich eine Veränderung der Pflegebereitschaft Angehöriger erkennen, die sich immer häufiger auf die Organisation der Pflegesituation konzentriert und sich zunehmend in der Delegation der direkten Versorgung an ambulante Pflegedienste ausdrückt (Klie 2001). Es ist davon auszugehen, dass die genannten Entwicklungen den bisherigen Charakter und Stellenwert der ambulanten Pflege in der Zukunft verändern werden.

Für immer mehr Pflegebedürftige werden professionelle Pflegedienste zum Ersatz für die fehlende Familie. Um eine Versorgung zu Hause dann noch zu gewährleisten, bedarf es einer Optimierung integrierter Versorgungsstrukturen und den Aufbau tragfähiger Netzwerke für alte Menschen. Diese veränderten Strukturen bedeuten eine Neuorientierung in der Pflegeausbildung, in der berufliche Helfer ihre Rolle als Einzelfallmanager verstehen lernen, der mit anderen Berufsgruppen gemeinsam die Verantwortung für die Versorgung der Betroffenen trägt.

Pflegekräfte befinden sich im Spannungsfeld zwischen modernem Dienstleistungsverständnis und Mitmenschlichkeit. Denn einer der spezifischen Aspekte, die in diesen Haushalten auftreten, muss das besondere Verantwortungsgefühl der Pflegenden genannt werden. Aus der isolierten Situation der alten Menschen ergibt sich für Pflegende die Problematik, sehr oft keinerlei Delegationsmöglichkeiten zu besitzen. Hier stoßen sie auf einen Zwiespalt zwischen vertraglich ausgehandelten und refinanzierbaren Leistungen einerseits, den besonderen Bedarf dieser Klientel andererseits. Dieser Zwiespalt verstärkt sich noch dadurch, dass die Betroffenen meist in einer niedrigen Pflegestufe eingruppiert sind. Das heißt, dass sie meistens sehr wohl in der Lage sind ihren Bedürfnissen Ausdruck zu verleihen, die sehr häufig vordergründig im nicht bezahlten Bereich der psychosozialen Betreuung angesiedelt sind.

Die Pflegekräfte berichteten immer wieder, dass die bezahlten und körperorientierten Leistungen besonders in diesen Haushalten nicht ansatzweise die Bedürfnisse der Betroffenen nach Kommunikation und menschlicher Nähe erfüllen. Aber auch die notwendigen alltäglichen Verrichtungen, wie Einkaufen oder das Hinunterbringen des Mülls werden auf der vertraglichen Leistungsebene kaum berücksichtigt.

Diese Tatsachen führen dazu, dass die beruflichen Helfer sehr häufig über die Grenzen einer vertraglich festgeschriebenen Arbeit hinausgehen und Sonderleistungen erbringen, wofür sie auch bereit sind, private Zeit zu investieren. Die Zusatzleistungen ergeben sich aus einem hohen Verantwortungsgefühl für die Pflegebedürftigen, wie auch aus einem Berufsverständnis, das Pflege nicht ausschließlich mit der Durchführung körperorientierter Leistungskomplexe gleichsetzt.

Das Verantwortungsgefühl wächst mit der Intensität der Beziehung zwischen den beiden Akteuren im Pflegegeschehen. Es hält die Pflegekräfte oft auch über die Grenzen ihrer Dienstzeit hinaus innerlich angespannt, weil sie immer wieder gezwungen sind, sich von dem Betroffenen zu trennen, selbst wenn die Situation vor Ort ihrer Ansicht nach ein längeres Verbleiben erfordern würde. Das Resultat einer solchen Situation ist häufig die Unfähigkeit zu Hause abschalten zu können.

Die Problematik der besonderen Beziehung führt im Ergebnis sehr oft zu besonders engen Beziehungsmustern zwischen beruflichen Helfern und Pflegebedürftigen. Hinzu kommt das grundsätzliche Bestreben von Pflegenden, Vertrauen aufzubauen und eine Beziehung herzustellen. Um dies es zu erreichen, zeigen sie ihrem Gegenüber keine Grenzen der Beziehung auf und knüpfen selbst welche, wie sie es aus ihrem privaten Leben gewohnt sind.

Ein solches Vorgehen scheint nach Aussagen der befragten Pflegekräfte der einzige Weg zu sein, anfängliches Mißtrauen in Vertrauen umzuwandeln. Konkret kommt dieser Sachverhalt darin zum Ausdruck, dass die Vertragsleistung in den Hintergrund rückt, sie sich mehr Zeit nehmen als vertraglich vorgesehen ist und dass sie in besonderer Maße den Wünschen des Betroffenen zu entsprechen versuchen.

Den beruflichen Helfern ist zumeist nicht bewußt, dass dieses privat gestaltete Beziehungsangebot mit all seinen Bemühungen bei dem Betroffenen auf den fruchtbaren Boden der Isolation fällt und bestimmte Erwartungen schürt. Für zunehmende Fixierungen und Vereinnahmungen wird an dieser Stelle bereits der Grundstein gelegt.

Für die Pflegekraft selbst stellt die Beziehung eine wesentliche Arbeitsgrundlage dar, aus der sie Dankbarkeit, Anerkennung und Bestätigung zieht. Immer wieder berichten die Pflegenden, dass sie nicht für die Vertragsleistungen Dankbarkeit erhalten, sondern für das, was sie darüber hinaus tun, speziell für die psychosoziale Betreuung. Um diese unter den stark begrenzten Rahmenbedingungen erbringen zu können, aber auch, um Kontrolle über dessen Ausmaß zu behalten, entwickeln sie Strategien, die ihnen ein solches Agieren ermöglichen. Diese bestehen darin, dass sie den Betroffenen auf den Ausnahmecharakter der Sonderleistung hinweisen oder ihn um Stillschweigen vor Kollegen diesbezüglich bitten. Damit geht die Pflegekraft einen Bündnispakt mit dem Pflegebedürftigen ein, der in dessen Sinne ist, weil auch seine Bedürfnisse befriedigt werden. Dieser Pakt bindet jedoch beide Seiten in einer Art und Weise aneinander, die im späteren Verlauf für die Pflegekraft zum Grund des Rückzugs wird.

Zusammenfassend kann bis zu diesem Punkt festgehalten werden, dass mit dem Eingehen der Beziehung beide Seiten versuchen, durch den jeweils anderen ihre unterschiedlichen Bedürfnisse erfüllt zu bekommen. In diesen unausgesprochenen unterschiedlichen Bedürfnissen und der Differenz des Beziehungsverständnisses liegen jedoch bereits die Konflikte begründet, die im Verlauf der Begegnung zu Zerissenheit führen und damit zur Belastung für die Pflegekraft werden und irgendwann zum Verlust der Freiwilligkeit führen.

Die Beziehung wird von Seiten der Pflegekraft erhalten, indem sie versucht, die anfänglich unterbreiteten Angebote weiter fortzusetzten. Nicht nur alltagspraktische Dinge werden zu ihrer Aufgabe. Oft ist sie auch einzige Quelle körperlicher, seelischer und psychischer Bedürfnissbefriedigung des Pflegebedürftigen. Die Beziehung wird durch diese Art der Begegnung immer enger und die Pflegekraft nicht selten zum Familienersatz für den Betroffenen.

Wenn die Beziehung eine solche Ebene erreicht hat, ist eine Abgrenzung ohne schlechtes Gewissen kaum noch möglich. Die Pflegekraft fühlt sich dem Pflegebedürftigen gegenüber immer stärker verpflichtet. Abgrenzungen ihrerseits würden in diesem Stadium der Beziehung dieselbe gefährden und das von ihr selbst unterbreitete Beziehungsangebot unglaubwürdig erscheinen lassen.

Je enger die Bindung und je mehr Verantwortungsgefühl, um so selbstverständlicher werden Zusatzleistungen in Art und Umfang. Die vorherige Freiwilligkeit wird zum Zwang, der nicht nur von dem Betroffenen ausgeht, sondern den sich die Pflegekraft mitunter auch selbst auferlegt. In diesem Gefüge werden die Zusatzleistungen immer selbstverständlicher. Gleichzeitig nehmen Dankbarkeit und Anerkennung ab.

An dieser Stelle wächst der Wunsch nach Abgrenzung und Rückzug von Seiten der Pflegekraft und damit auch das Gefühl der Zerissenheit. Einerseits erleben sie, aufgrund der Beziehung und ihres Berufsverständnisses, gegenüber dem Klienten eine besondere Verpflichtung. Andererseits wächst der Konflikt mit der fachlichen Rolle. Das anfängliche Beziehungsangebot wird zur Falle, weil die vertraglichen Anforderungen nicht mehr mit den wachsenden Ansprüchen an Sonder- und Zusatzleistungen in Einklang zu bringen sind. Der Raum für die zusätzlich erbrachten Leistungen wächst, während der für die Vertragsleistungen immer geringer wird. Hier kollidieren die unterschiedlichen Wünsche zweier „Auftraggeber", die des Arbeitgebers und die des Pflegebedürftigen. Eine Balance zwischen beiden Positionen wird für die Pflegenden immer schwieriger.

Es bleibt fraglich, ob der Rückzug der Pflegekräfte im wachsenden Rechtfertigungsdruck gegenüber dem Arbeitgeber begründet liegt oder in einer zunehmenden Erwartungshaltung der Pflegebedürftigen, der sie nicht mehr gerecht werden kann und will.
Wie schon zu Beginn der Beziehung wird auch der Rückzug nicht offen zwischen den beiden Akteuren thematisiert. Die Pflegekräfte suchen Ausreden, wie zum Beispiel eine Änderung des Dienstplans, die verursacht, dass der Betroffene in der kommenden Zeit nicht mehr von ihr versorgt werden kann. Dass sie selbst die Dienstplanänderung initiiert haben, bleibt für den Betroffenen im Verborgenen.

Die Gründe, die für diese fehlende Offenheit von den Pflegenden angegeben werden, wie beispielsweise den alten Menschen nicht verletzen zu wollen oder dass er die wahren Gründe nicht verstehen würde, sind nur eine Seite der Medaille. Aufgrund des Rotationsprinzips in ambulanten Pflegediensten sind diese professionellen Helfer gezwungen, wieder in diesen Haushalten zu arbeiten. Die Verschwiegenheit dürfte eher darin begründet liegen, Konflikte zu vermeiden, die die Beziehung als Arbeitsgrundlage und damit auch die Befriedigung der Bedürfnisse der Pflegekräfte nach Anerkennung und Dankbarkeit gefährden.

Als Fazit kann festgehalten werden, dass es schwierig ist, eine Balancefindung zwischen den gesetzlichen Vorgaben und der besonderen Situation in den hier thematisierten Haushalten zu finden. Die Pflegenden versuchen aufgrund ihres Berufsverständnisses und ihrer emotionalen Betroffenheit der besonderen Lebenslagenproblematik in diesen Haushalten zu entsprechen. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen konterkarieren aber besonders in diesen Haushalten die Bestrebungen der beruflich Pflegenden und provozieren beziehungsweise verstärken Gefühle der Zerrissenheit.

Für diesen wachsenden Personenkreis scheint die Argumentation, dass die Pflegeversicherung nur als Teilkaskoversicherung konzipiert und zur Ergänzung der familiären Pflege gedacht ist, wie Spott und Hohn zugleich. Immer häufiger wird die Versorgung dieser alleinlebenden Pflegebedürftigen von ambulanten Pflegediensten abgelehnt, weil sie zu viel Zeit und Leistungen in Anspruch nehmen, die nicht abrechenbar sind.

In diesen Haushalten wird aber auch in besondere Art und Weise deutlich, wie weit das von Gesetzen und Ökonomie dominierte Pflegeverständnis von dem der Betroffenen und der Mitarbeiter abweicht. Es sollte nachdenklich stimmen, dass es die Pflegekräfte sind, die in diesen Haushalten die Defizite kompensieren, die auf politischer und gesamtgesellschaftlicher Ebene behoben werden müssten.

Einerseits wird ihnen immer stärker eine eindeutig marktwirschaftliche, zweckrationale Haltung abverlangt, die einem modernen Dienstleistungsunternehmen entspricht, andererseits nutzt man „unter dem Deckmantel der Verschwiegenheit" ihre „alte" Wertehaltung von Mitmenschlichkeit und Aufopferung, um auf ihrem Rücken Versorgungsdefizite und - Mängel auszugleichen.

Die Pflegekräfte sind vor Ort in diesen Haushalten Sachexperten und erkennen den Bedarf ihrer zu versorgenden Klientel. Um eine Pflege umzusetzen, die alleinlebenden Pflegebedürftigen einen langfristigen Nutzen bringen könnte, benötigen die Pflegenden die berufliche Autonomie, die ihnen ermöglicht, Pflege eigenständig am individuellen Bedarf der Pflegebedürftigen auszurichten, wozu zum Beispiel der Aufbau von tragfähigen Netzwerken gehört. Die pflegerische Arbeit in der ambulanten Versorgung der Pflegebedürftigen muss sich neuen Inhalten gegenüber öffnen. Pflegende müssen ihre unterstützende Rolle innerhalb eines integrierten Versorgungssystems wahrnehmen und stärken. Nur in der Kooperation mit anderen Akteuren im Gesundheits- und Sozialsystem innerhalb der Gemeinde wird es gelingen, für alleinlebende Pflegebedürftige Versorgungsstrukturen aufzubauen, die die fehlende informelle Unterstützung annähernd kompensieren können. Um dies zu erreichen, muss bereits während der Ausbildung den Schülern das Wissen an die Hand gegeben werden, wie sie die eigene Rolle in einem solchen Versorgungsnetzwerk selbstbewußt ausfüllen können.

Um den besonderen Problematiken, die sich in den hier beschriebenen Haushalten ergeben, begegnen zu können, brauchen Pflegekräfte eine Begleitung in ihrer Arbeit, die ihnen ihre verschiedenen Rollen, die sie dort einnehmen, bewußt macht. Supervisionen, auf die sich Sparzwänge der Pflegedienste häufig als erstes auswirken, sind eine Investition in die Zukunft. Hierin spiegelt sich eine Mitarbeiterorientierung wider, die die besondere Schwere der Tätigkeit anerkennt und damit bestrebt ist, Pflegepersonal über Zufriedenheitswerte im Beruf zu halten.