Seit
Jahren zeichnet sich ab, dass sich die Bedarfsstrukturen
unseres Gesundheitssystems stark verändern
werden, weil der Anteil älterer Menschen
stets zunimmt. Aus unserer Sicht wird dies
zwangsläufig zu einer nachhaltigen
Umorientierung vor allem in der pflegerischen
Versorgung, besonders der von älteren
Menschen führen. Angesichts der soziodemografischen
Entwicklung, der Verschiebung des Generationenverhältnisses
und der sich verändernden Familienstrukturen
ist davon auszugehen, dass professionelle
Pflege- und Gesundheitsleistungen vornehmlich
im ambulanten Bereich an Bedeutung gewinnen
werden. Gravierend ist, dass die Zunahme
alter und häufig pflegebedürftiger
Menschen mit dem Nachlassen der wichtigen
primären, häuslich-familiären
Netze einhergeht. Setzt man dies in Verbindung
mit den Prävalenzraten psychischer
Veränderungen im Alter, wird deutlich,
dass in naher Zukunft ein erheblicher Mehrbedarf
an gerontopsychiatrischen Pflegeleistungen
entstehen wird. Warum dies hauptsächlich
den ambulanten Bereich betreffen wird, dafür
gibt es sicherlich mehrere Gründe.
Zwei möchten wir hier anführen.
Zum
einen wird die geplante Einführung
der Fallpauschalen in den Krankenhäusern
die Verweildauern verkürzen. Schon
heute ist zu beobachten, dass viele ältere
Menschen nach Entlassung aus der Klinik
einen erheblichen Rehabilitations- und Pflegebedarf
haben.
Zum Anderen hat für die älteren
Menschen der Wunsch, zu Hause gepflegt und
betreut zu werden, oberste Priorität.
Ein Umzug in ein Altenheim wird von den
meisten abgelehnt.
Die
Bewohnerstrukturen in den stationären
Altenhilfeeinrichtungen verdeutlichen diese
Entwicklung am Besten. Das durchschnittliche
Eintrittsalter in ein Alten- und Pflegeheim
beträgt mittlerweile 89 Jahre. Den
Grundsatz: „Ambulant vor stationär!“,
wie er im SGB XI genannt wird, möchten
wir hier nicht bemühen. Da nach unserer
Meinung dieser Anspruch, psychisch Kranke
- und nicht nur diese - vorwiegend ambulant
zu betreuen, so konsequent wie kein anderer
verhindert wurde. Das aktuellste Beispiel
dafür ist die Auslegung des §
37a im SGB V, das psychisch erkrankte ältere
Menschen ausdrücklich nicht berücksichtigt.
Ungehindert
der augenblicklichen gesetzliche Bedingungen
haben unsere langjährigen Erfahrungen
jedoch gezeigt, dass die ambulante Begleitung
von psychisch veränderten älteren
Menschen durch Pflegekräfte mit entsprechender
Qualifikation sich sowohl zum Nutzen der
Betroffenen als auch des Gesundheitssystems
auswirkt. Im Zuge unserer ambulanten Tätigkeit
im Gerontopsychiatrischen Zentrum des Bezirkskrankenhauses
Kaufbeuren (BKH) konnte zum Beispiel die
stationäre Verweildauer innerhalb der
ersten beiden Jahre von durchschnittlich
45 auf 28 Tage verkürzt werden. Es
konnten dadurch sogar Krankenhauseinweisungen
umgangen werden. Durch die enge Zusammenarbeit
mit ambulanten sowie teil- und vollstationären
Pflegeeinrichtungen konnten im Rahmen von
Fallbesprechungen deutliche Verbesserungen,
bezogen auf Krankheitsverständnis und
Umgang mit den psychisch veränderten
älteren Menschen, erzielt werden. Neben
den genannten Verbesserungen zeigte sich,
dass veränderte Sichtweisen und hinzugewonnenes
Fachwissen bei den Mitarbeitern positiv
auf ihre Arbeitszufriedenheit und ihr Belastungserleben
auswirkten.
„Um
ein Vertrauensverhältnis herzustellen,
muss die Pflegekraft fähig sein, Anderssein
zuzulassen.“
Als
Pflegekraft ambulant tätig zu sein,
bedeutet im Wesentlichen, den psychisch
veränderten älteren Menschen in
seinem privaten oder institutionellen Lebensrahmen
aufzusuchen und sozialpflegerisch zu begleiten.
Hier ergeben sich außer den Berührungen
mit älteren Menschen auch welche mit
unterschiedlichen Personen, deren Rollen,
Sichtweisen und Lebensbedingungen, wie Wohnsituation
oder finanzielle Verhältnisse. Aus
psychischer Veränderung entwickeln
sich Symptome die ihrerseits wieder auf
Bezugspersonen des älteren Menschen
einwirken. Die daraus resultierende Dynamik
bewirkt entweder eine Reduktion oder Verstärkung
der Symptome bei der von psychischer Veränderung
betroffenen Person. Entwickelt beispielsweise
ein über längere Zeit vereinsamter
älterer Mensch die Wahnidee, dass er
bestohlen wird, so wäre durchaus möglich,
dass er seiner Umgebung mit ausgeprägtem
Misstrauen begegnet und unter Umständen
seine Wohnungsnachbarn des Diebstahls bezichtigt
und diese auch zunehmend beschimpft. Dies
kann ebenso Pflegekräfte in ambulanten
Diensten betreffen und zur Folge haben,
dass sie sich gekränkt fühlen
und den zwischenmenschlichen Umgang auf
ein Minimum reduzieren beziehungsweise der
Pflegevertrag aufgekündigt wird.
Andererseits
ist es denkbar, dass ein älterer Mensch
sich zurückzieht, wenn er sich bedroht
fühlt, seine Wohnung nicht mehr verlässt,
sich in seiner Selbstpflege vernachlässigt,
unzureichend ernährt und bis zur„Verwahrlosung"
entgleist. Diese Selbstvernachlässigung
kann im Rahmen von depressiven Reaktionen,
wahnhaftem Erleben aber auch bei demenziellen
Prozessen als Symptom zum Vorschein treten.
Die
ambulante gerontopsychiatrische Pflege kann,
um diese Entwicklung zum Wohle des älteren
Menschen zu verzögern oder zu unterbrechen
und den Verbleib in der häuslichen
Umgebung so lange wie möglich zu sichern,
einen sinnvollen Beitrag zur Stabilisierung
und Zustandsverbesserung leisten. Eine Krankenhauseinweisung
kann somit vermieden werden. Ein möglicher
erster Schritt wäre in diesem Fall,
eine Beziehung aufzubauen und diese zu stabilisieren.
Eigene Werte und Normen der Pflegekraft,
wie beispielsweise Hygienevorstellungen,
Umgangsformen oder Aktivitäten, müssen
zugunsten der Beziehungsentwicklung erst
einmal in den Hintergrund treten. Erst,
wenn eine Vertrauensbasis geschaffen ist,
wird es möglich sein, pflegerisch zu
intervenieren. Konkret kann dies bedeuten,
dass eine grundpflegerische Handlung seitens
des Patienten erst nach mehrmaligen Hausbesuchen
zugelassen wird. Für die ambulant gerontopsychiatrisch
tätige Pflegekraft bedeutet dies, dass
sie neben dem Fachwissen auch über
bestimmte Grundhaltungen verfügen muss.
Die Fähigkeit, personenbezogen zu kommunizieren
und eine besondere Bereitschaft, sich selbst
immer wieder zu hinterfragen sowie Reaktionen
auf das eigene Handeln wahrzunehmen und
zu reflektieren, müssen gleichfalls
vorhanden sein.
Problematische Finanzierung
Als
äußerst problematisch stellt
sich die Finanzierung von gerontopsychiatrischen
/ soziotherapeutischen Leistungen dar, weder
Pflegekassen, noch Krankenkassen sehen sich
hierfür zuständig. Obgleich in
einigen Modellprojekten bereits eindrucksvoll
nachgewiesen wurde, dass ambulante gerontopsychiatrische
Pflege und Begleitung nicht nur kostengünstiger,
sondern auch zu wesentlich mehr Zufriedenheit
bei Patienten, Angehörigen und Pflegenden
geführt hat.
Adäquates
Handeln in der ambulanten gerontopsychiatrischen
Pflege benötigt entsprechendes Fachwissen.
Die Pflegekraft ist im ambulanten Bereich
im Wesentlichen auf sich gestellt, weil
Besuche selten im Beisein eines Arztes erfolgen.
Das bedeutet, dass sie bei einem Erstkontakt
Symptome im Rahmen des psychopathologischen
Befundes wahrnehmen, in ihrer Intensität
einschätzen, beschreiben und einem
möglichen Krankheitsbild zuordnen können
muss. Was nicht heißt, eine Diagnose
zu erstellen, dies ist die eindeutige Aufgabe
des Arztes. Dieser ist aber von zuverlässigen
Angaben abhängig, damit er entscheiden
kann, wie zwingend ein ärztlicher Hausbesuch
ist und ob weitere Interventionen notwendig
sind.
Pflegerelevante
Probleme und Ressourcen des psychisch veränderten
Menschen müssen im Rahmen des Pflegprozesses
erkannt und entsprechende Maßnahmen
dazu entwickelt werden. So benötigt
ein depressiver älterer Mensch eine
engmaschige Frequenz von Hausbesuchen. Seine
Grundversorgung muss sichergestellt sein,
ebenso soziale Kontakte und die Einbindung
in Aktivitäten. Weiter sind Kenntnisse
über Medikamente, deren Nebenwirkungen
und Wechselwirkungen notwendig. Denn psychiatrische
Phänomene können immer wieder
durch Unverträglichkeiten oder Überdosierung
ausgelöst werden, zum Beispiel depressive
Zustände durch Neuroleptika oder Halluzinationen
durch Antiparkinsonmittel. Um mit psychiatrisch
veränderte ältere Menschen, die
zum Teil sehr misstrauisch sind und sich
wenig krankheitseinsichtig zeigen, ein Vertrauensverhältnis
aufbauen zu können, muss die Pflegekraft
fähig sein, Anderssein zuzulassen.
Nur dann wird es ihr möglich sein,
dem älteren Menschen mit Wärme,
Verständnis und Wertschätzung
zu begegnen. Diese Haltung wiederum ermöglicht
es, den zu betreuenden Menschen im Pflegeprozess
mitentscheiden zu lassen, damit er sich
ernst und angenommen fühlt. Dies festigt
sein Vertrauen und die Beziehung zum Pflegenden
und gibt letztendlich Sicherheit.
Im
ambulanten Feld trifft man zwangsweise auf
Menschen unterschiedlicher Herkunft, Bildung
und Lebensgeschichte. Die kommunikativen
Ressourcen können physiologisch, durch
verzerrte Wahrnehmung oder beeinträchtigte
Auffassung gemindert sein. Eine Pflegekraft
muss deshalb in der Lage sein, diese Aspekte
einzuschätzen und ihr kommunikatives
Verhalten danach auszurichten. Dies betrifft
Wortwahl, Lautstärke, nonverbale Aspekte
und insbesondere aktives Zuhören. „Richtig“
mit psychisch veränderten älteren
Menschen zu kommunizieren, kann nur in Grundzügen
„erlernt“ werden und muss sich auf die Kenntnisse
eigener Bedürfnisse in Belastungssituationen,
durchlebten Erfahrungen mit anderen kranken
Älteren sowie den Fähigkeiten
und häufig nicht ausgesprochenen Anliegen
der zu begleitenden Menschen berufen.
Hilfreich
sind hier Kenntnisse von Kommunikationsmodellen
wie dem personenzentrierten Ansatz nach
Carl Rogers oder dem Modell nach Friedmann
Schulz von Thun.
Das
Umfeld des kranken Menschen muss die ambulant
tätige Pflegekraft versuchen, einzubeziehen.
Häufig sind Betroffene von Angehörigen
abhängig. Im Rahmen der häuslichen
Pflege können frühere Familienkonflikte
wieder aktualisiert werden, die für
beide Seiten als belastend erlebt werden.
Des Weiteren müssen Kenntnisse über
Versorgungsstrukturen des Einzugsgebietes
vorhanden sein, wenn entschieden werden
soll in welchem Rahmen die zu betreuende
Person integriert werden kann. Gemeint sind
hier Kurzzeitpflegeplätze, Tagespflegeeinrichtungen,
und Sozialstationen.
Weitere Teile des Betreuungsnetzes sind
niedergelassene Haus- und Fachärzte.
Es kommen aber auch Seniorenclubs, Angehörigengruppen,
ehrenamtlich initiierte Gruppen und fachspezifische
Angebote wie die Ergotherapie in Frage.
Hier ist die Pflegekraft eine Schnittstelle,
welche die Inanspruchnahme der Angebote
koordiniert und bei Fragen der Motivation
und Finanzierung beratend mitwirkt.
Kenntnisse und Erfahrungen im Umgang mit
Gruppen sind eine weitere immer wieder geforderte
Qualifikation. Sie können bei der Angehörigenberatung
im Rahmen eines Familiengespräches
wichtig sein. Angehörige sind als Teil
des Umfeldes des kranken Menschen zu verstehen,
das durch krankheitsbedingte Veränderungen
von Eltern oder Partnern aufs höchste
belastet ist. Familienmitglieder erleben
sich dann als entlastet, wenn sie im Rahmen
eines informations- und erfahrungsorientierten
Ansatzes ein Gruppenangebot erhalten, das
sie prozessbegleitend unterstützt.
Freizeitgruppen, Gesprächs oder Aktivierungsgruppen,
die älteren Menschen einen Orientierungsrahmen
bieten, sind weitere Bausteine der gerontopsychiatrischen
Versorgung. Neben der Kompetenz, Gruppen
zu entwickeln, zu steuern und zu begleiten,
kommen auch hier wieder Kommunikations-
und Beziehungsfähigkeit zum Wirken.
Diese Basiskompetenzen sind neben dem faktischen
Wissen über psychische Erkrankungen,
Medikamente und dem Pflegewissen als Ergänzung
zu verstehen. Sie vervollständigen
das Handlungsrepertoire einer Pflegekraft
um darüber u.a. die „handwerkliche“
Pflegeaktivität wie die Grundpflege
zu transportieren. Akzeptiert ein psychisch
veränderter älterer Mensch oder
sein Umfeld die Grundhaltung und das Pflegeverständnis
einer Pflegekraft nicht, wird der Pflegeprozess
einen für beide Seiten unbefriedigenden
Verlauf nehmen.
„Das
Umfeld des Pflegebedürftigen sollte
der ambulante Pfleger in die Arbeit einbeziehen“
Unserer
Meinung nach wird die Förderung beziehungsweise
Erweiterung ambulanter pflegerischer, wie
auch soziotherapeutischer Versorgungssysteme
in der Bundesrepublik nach wie vor sehr
stiefmütterlich behandelt. Ungehindert
der demografischen Entwicklung und dem damit
verbundenen Zersetzen familiärer Versorgungsnetze,
scheinen weder Politik, noch Gesundheitswesen
zu reagieren. Teilweise scheint sogar eher
das Gegenteil der Fall zu sein. Immer mehr
komplementäre Dienste kämpfen
derzeit ums Überleben. Will die Versorgung
älterer Pflegebedürftiger und
älterer psychisch veränderter
Menschen in Zukunft unter bedürfnis-
und personenorientierten Gesichtspunkten
erfolgen, bedarf es keiner neuen Strukturen.
Bereits bestehende komplementäre Angebote,
die sich über Jahrzehnte bewährt
und etabliert haben, könnten hierfür
hervorragend genutzt werden. Was jedoch
zwingend sichergestellt werden müsste,
dass gerontopsychiatrische Kompetenzen,
gemeint sind vor allem die beschriebenen
Schlüsselqualifikationen, in der notwendigen
Menge in ambulanten Diensten vorhanden sind.
Erfreulicherweise
bestehen für Pflegeberufe immer mehr
Fort- und Weiterbildungsangebote im Bereich
Gerontopsychiatrie. Als beispielhaft kann
hier das Modell in Bayern angeführt
werden. Dort wurde in Abstimmung mit den
Berufsverbänden, den Wohlfahrtsverbänden,
dem Sozialministerium, Pflegekassen und
dem Verband der bayerischen Bezirke ein
landesweit einheitliches Curriculum zur
Fort- und Weiterbildung Gerontopsychiatrische
Pflege vom Landespflegeausschuss im Oktober
2000 verabschiedet.
Literatur
ROGERS,
C.; SCHMID, P.-F. (1991): Person-zentriert
Grundlagen von Theorie und Praxis. Matthias-Gruenewald-Verlag,
Mainz, 296 S.
ROGERS, C. (1988): Klientenzentrierte Psychotherapie
Client-centered psychotherapy. In: Freedman
A. M., Kaplan H. I., Sadock B. J., Peters
U H Psychiatrie in Praxis und Klinik. Band
3: Neurosen, Thieme, Stuttgart, S. 397-420.
RUPPEL, J., SCHULZ VON THUN, F./ STRATMANN,
R.: Miteinander reden für Führungskräfte.
Rowohlt Taschenbuchverlag, Reinbek 2000,
2. Auflage 2001
SCHULZ VON THUN, F.: Miteinander reden 3
- Das Innere Team und situationsgerechte
Kommunikation. Rowohlt Taschenbuchverlag,
Reinbek 1998
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